약제 유발 골다공증 - 스테로이드 유발 골다공증

안녕하세요

 

이번 포스팅은 약제 사용으로 인해 골다공증이 발생하는 경우에 대한 내용 소개해드리겠습니다

 

가장 흔한것은 스테로이드 약제인 글루코코르티코이드에 의한 것입니다

 

장기간 글루코코르티코이드 투약한 환자의 2/3에서 무증상 척추 골절이 발견되기도 합니다

 

 

인체의 골격

 

약제 관련 골다골증의 원인

글루코코르티코이드

조골세포(osteoblast)의 증식과 분화를 억제하고 골형성을 감소시킵니다

 

파골세포(osteoclast)의 활성화를 증가시키며 골흡수를 증가 시킵니다

 

위장관에서 칼슘흡수를 저해하며 칼슘의 배설을 증가시켜 체네 칼슘을 떨어뜨리고 성호르몬의 감소를 일으켜 골밀도를 감소 시킵니다

 

하루 2.5~7.5 mg의 소량의 prednisone을 3~6개월 이상 투여 시 골절의 발생위험이 증가한다고 보고하고 있습니다

 

당연히 총 사용량, 기간이 길수록 골밀도에는 악영향을 끼치게 됩니다

 

흡입용 글루코코르티코이드도 골밀도를 감소시킬 수 있다는 보고도 있으나 전신작용이 적기 때문에 필요시 주의해서 사용하는 정도가 좋다고 봅니다

 

장기간 글루코코르티코이드 투여를 계획하는 경우에는 주기적인 골절위험에 대한 평가가 중요하겠습니다

 

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기타 다른 원인

항경련제(carbamazepine, phenytoin, phenobarbital 등), 항응고제(헤파린, 와파린 등), 갑상선호르몬제, 성선자극호르몬분비호르몬작용제(GnRH agonist), 항암제, 면역억제제, 항우울제(SSRI 등), 알루미늄 함유 제산제, 아로마타제 억제제, 항결핵제, thiazolidinedione, 양성자펌프억제제(PPI), 항레트로바이러스 제제 등으로 밝혀져 있습니다

 

항경련제는 비타민D 활성을 감소시켜 칼슘의 흡수를 떨어뜨리고 낙상 위험 증가로 인해 골절위험을 증가시킬 수 있습니다

 

SSRI와 같은 항우울제도 골밀도 감소와 낙상 위험 증가로 골절위험을 증가시킬수 있습니다

 

항응고제인 헤파린은 골형성을 떨어뜨리고 골흡수는 항진시키게 되며 와파린은 비타민K 길항제이기 때문에 골절의 위험을 높일 수 있습니다

 

성선자극호르몬분비호르몬작용제는 전립선암과 유방암 환자에서 사용하기도 하는 약제이고 아로마타제 억제제는 유방암 환자에서 사용할 수 있는 약제로 이 두가지 약제도 골절 위험성을 증가시킬 수 있습니다

 

thiazolidinedione은 당뇨병 치료제로 골형성을 떨어뜨리고 골절 위험성을 증가시킬 수 있습니다

 

갑상선호르몬이 과다하게 되면 골교체율이 빨라지게 되고 골재형성 기간이 짧아져 골소실이 일어납니다

 

프로톤펌프억제제(PPI)는 칼슘 흡수를 감소시켜 골절위험을 증가 시킬 것으로 추정은 되고 있으나 명확히 밝혀지지지 않아 추가 연구가 필요합니다

 

이러한 여러가지 약제가 골다공증을 유발하는데 어느부분은 관여할 수 있으나 약제들을 살펴보면 이유 없이 복용하는 약제들이 아닙니다

 

따라서 불필요하게 복용하기가 오히려 어려운 약제이기 때문에 골다공증이 걱정되어 위와 같은 약제들을 복용하지 않아야 한다고 생각하실 필요는 없습니다

 

다만 위와 같은 약제를 복용중이라면 골다공증의 위험성이 안먹는 사람들보다는 높을 수 있으므로 더 주의를 해야겠다는 정도로 알아 두시면 좋겠습니다

 

글루코코르티토이드 유발 골다공증(GIOP) 치료 가이드라인

여러 학회에서 가이드라인이 제공되고 있습니다

 

공부하시는 분들을 위해서 한국인 글루코코르티코이드 유발 골다공증 진료지침(2018)에 근거하여 핵심 위주로 소개 해 드리겠습니다

 

골절위험도는 40세 이상은 주로 FRAX에 근거하여 저위험군, 중등도위험군, 고위험군으로 분류합니다

 

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX

 

하지만 이 부분은 우리나라에서 FRAX의 치료기준이 확립이 되지 않아서 다소 제한이 있으나 널리 사용하는 지표로 활용되고 있어 수용하고 있습니다.

 

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글루코코르티코이드 치료중인 환자의 골절 위험도

40세 미만

 

○ 높은 위험도

- 이전 골다공증성 골절이 있는 경우


○ 중등도 위험도

- 대퇴골 또는 요추 골밀도 Z-값< 3 또는 빠른 골소실 (1년 동안 대퇴골 또는 척추에서 10%이상)
- 그리고 7.5 mg/일 이상의 글루코코르티코이드 치료를 6개월 이상 지속하고 있는 경우

○ 낮은 위험도

- 글루코코르티코이드 치료 외 다른 위험인자가 없는 경우

 

40세 이상

 

○ 높은 위험도

- 이전 골다공증성 골절력
- 대퇴골 또는 요추 골밀도 50세 이상의 남성과 폐경 후 여성에서 T-값 ≤−2.5
- FRAX(글루코코르티코이드 용량 보정값)
10년 내 주요 골다공증 골절 위험도 ≥20%
10년 내 대퇴골 골절 위험도 ≥3%

 

글루코코르티코이드 사용량이 프레드니솔론 사용량을 기준으로 7.5 mg/일을 초과한 용량을 사용 할 경우에는 FRAX로 산출한 10년 내 주요 골다공증 골절 위험도에 1.15를, 10년 내 대퇴골 골절 위험도에 1.2를 곱한 값을 사용합니다. 주요 골다공증 골절은 척추 골절(임상적), 대퇴골 골절, 손목 골절 또는 상완 골절을 포함합니다.

○ 중등도 위험도

- FRAX(글루코코르티코이드 용량 보정값)
10년 내 주요 골다공증 골절 위험도 10~19%
10년 내 대퇴골 골절 위험도 1~3%

 

○ 낮은 위험도

- FRAX(글루코코르티코이드 용량 보정값)
10년 내 주요 골다공증 골절 위험도 <10%
10년 내 대퇴골 골절 위험도 1<%

치료

40세 미만

하루 2.5 mg 이상의 프레드니솔론을 3개월 이상 복용 중인 모든 성인은 칼슘과 비타민 D를 함께 복용하는 것을 권고합니다

 

충분량의 칼슘 (1000∼1200 mg)과 비타민 D(800 IU)를 섭취하고, 적절한 비타민D 농도(20 ng/mL)를 유지하도록 권고합니다

 

○ 40세 미만의 임신 가능성이 없는 여성과 남성 + 중등도 이상의 골절 위험이 있을 경우

 

- 일차적으로 반감기가 비교적 짧은 경구 비스포스포네이트를 사용합니다

 

경구약 사용이 어려울 경우 주사 비스포네이트 및 데노수맙 사용을 고려할 수 있습니다

- 이차적으로는 부갑상선 호르몬인 테리파라티드를 사용할 수 있습니다.

 

○ 40세 미만의 임신 가능성이 있는 여성  + 중등도이상의 골절 위험

- 골다공증 치료중에는 임신을 계획하지 않습니다

- 일차적으로 경구 비스포네이트를 사용합니다

- 이차적으로는 부갑상선 호르몬인 테리파라티드를 사용할 수 있습니다

 

- 임신중에는 칼슘과 비타민D 제제를 제외한 골다공증 치료 약제 사용을 권고하지 않습니다

 

40세 이상

하루 2.5 mg 이상의 프레드니솔론을 3개월 이상 복용 중인 모든 성인은 칼슘과 비타민 D를 함께 복용하는 것을 권고합니다

 

충분량의 칼슘 (1000∼1200 mg)과 비타민 D(800 IU)를 섭취하고, 적절한 비타민D 농도(20 ng/mL)를 유지하도록 권고합니다

 

○ 40세 이상 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우

 

- 일차적으로 반감기가 비교적 짧은 경구 비스포스포네이트를 사용합니다

 

경구약 사용이 어려울 경우 주사 비스포네이트 및 데노수맙 사용을 고려할 수 있습니다 

- 이차적으로는 부갑상선 호르몬인 테리파라티드를 사용할 수 있습니다. 

- 상기 약제를 전부 사용이 어려운 경우 폐경 후 여성에서는 선택적 에스트로겐 수용제 조절제(SERM) 사용 가능합니다

 

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주기적인 경과 관찰

글루코코르티코이드 지속하는 모든 환자는 매년 골밀도 검사 및 FRAX 를 이용한 골절 위험도 평가를 권고합니다

 

척추 골절을 확인하기 위해 척추 x-ray 검사를 권고합니다

 

글루코코르티코이드 유발 골다공증 환자에서 골교체 표지자와 같은 생화학적 방법을 이용한 치료 반응 모니터링은 근거가 부족한 상태입니다

 

골다공증 치료 약제 중단을 고려하는 단계

○ 40세 미만 성인에서는 글루코코르티코이드 투여를 중단하였을 때, 낮은 골밀도(Z 값＜−3.0), 이전 골절력, 저체중 등의 위험요소가 없는 경우에 골다공증 치료 약제 중단을 고려 할 수 있습니다

 

중등도 이상의 골절 위험도를 가진 경우에는 글루코코르티코이드를 중단하였다 하더라도 위험-이익을 고려하여 골다공증 치료 약제를 유지하도록 합니다

 

○ 40세 이상에서 글루코코르티코이드 투여를 중단하고 재평가한 골밀도 T-값> −2.5 이고, 글루코코르티코이드 용량으로 보정한 FRAX 결과 10년 주요 골다공증 골절 위험도＜10%, 10년 대퇴골 골절 위험도≤ 1% 일 때, 골다공증 치료 약제 중단을 고려할 수 있습니다

 

치료 실패

40세 이상에서 경구 비스포스포네이트를 시작하고 2번 이상의 골다공증성 골절이 발생하거나, 12개월이 지난 이후 골다공증성 골절이 발생한 경우, 또는 추적 골밀도 결과에서 의미 있는 골밀도 감소 (≥10%/년)가 있는 경우 초기 치료 실패로 정의합니다

 

다른 종류의 약제로 변경을 고려할 수 있습니다

 

경구 비스포네이트제제를 5년간 사용한 후 재평가한 골절위험도가 중등도 이상일 때는 적극적인 골다공증 치료를 지속해야합니다

 

이 경우에는 휴약기를 갖지 않고 사용하던 경구 비스포스포네이트를 지속할 수 있습니다

 

물론 복용 순응도 등을 고려하여 주사 비스포스포네이트나 다른 약제로 변경 가능합니다

 

 

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최근 denosumab(프롤리아)가 우리나라에서도 골다공증 1차 치료로 급여 인정 받은 상태입니다

 

주사제제 사용시에는 denosumab을 1차적으로 사용하는 경우가 많아지고 있습니다

 

글루티코르티코이드는 남용하면 안되는 약이지만 환자 질환에 따라서 장기간 유지해야 하는 질환도 있습니다

 

또한 신경주사와 같이 국소적인 스테로이드 투약은 전신적으로 퍼지는 영향이 적기 때문에 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다.

 

골다공증의 위험성 때문에 적절한 스테로이드 투약을 이루어지지 않으면 더 큰 질병의 악화가 일어날 수 있기 때문에 스테로이드라고 해서 거부감을 갖지 않으셨으면 좋겠습니다

 

적절한 진료 후 이루어지는 스테로이드 투약은 질병치료에 필수적입니다

 

읽어주셔서 감사합니다

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