안녕하세요 희랑입니다. 재활의학과에 입원하여 치료를 받게 되는 질환 중 많은 분들이 뇌졸중 재활치료를 위해서 입원하게 되는 경우가 많습니다. 뇌졸중이 무엇인지에 대해서 알아보겠습니다. 뇌줄중은 크게 뇌에 출혈이 생겨 발생하는 출혈성 뇌졸중, 즉 뇌출혈과 혈관이 막혀 발생하는 허혈성 뇌졸중인 뇌경색으로 나눌 수 있습니다. 간단히 말해 뇌에 혈관이 터져서 출혈이 생기거나 혈관이 막혀 혈액이 공급되지 못해 산소가 부족해진 뇌의 부분이 손상이 생기는 것입니다.
출혈성 뇌졸중 (뇌출혈)
뇌에 출혈이 생기는 경우 중에서 엄밀히 말하면 외상에 의한 것이 아닌 뇌출혈을 말합니다
원인
발생 위치에 따라서 뇌 실질내에 출혈이 일어났느냐 혹은 지주막하 부위에 출혈이 일어났느냐로 구분할 수 있습니다. 뇌실질내에 출혈이 생기는 원인으로는 고혈압, 동정맥기형, 아밀로이드 혈관병증, 뇌경색이 있는 환자에서 출혈성으로 전환되는 경우, 혈액응고 장애 등이 있습니다. 지주막하 출혈이 생기는 원인으로는 뇌 동맥이 꽈리모양을 형성한 뇌동맥류가 팔열되거나 동정맥 기형에 의한 것이 흔합니다.
분류
뇌실질내 출혈 Intracerebral hemorrhage
천막 상부(supratentorial)과 하부(subtentorial)로 위치에 따라 나눌 수 있습니다
천막 상부의 뇌실질내 출혈은 엽상 출혈(lobar hemorrahge)과 심부출혈로 나누어 지게 됩니다.
엽상 출혈은 피질과 피질하 경계부위에서 발생하게 됩니다.
아밀로이드 혈관병증일 경우에 주로 엽상출혈이 발생하게 됩니다.
심부출혈은 관통 동맥이 파열되면서 주로 발생하고 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus)과 같은 뇌의 깊은 부분인 심부에서 발생합니다.
고혈압은 엽상 출혈보다는 심부출혈의 위험요인으로 밝혀져 있습니다
천막 하부의 출혈은 뇌간(brain stem)에서의 출혈이며 뇌교(pons)에 발생하는 경우가 많습니다
사망률이 높은 부위이므로 주의가 필요합니다.
지주막하 출혈 subarachnoid hemorrhage
대부분 뇌동맥류나 동정맥 기형에 의해서 발생하는 경우가 많습니다.
물론 외상에 의해서도 발생할 수 있습니다
출혈 초기에 심한 두통이 유발되기도 하는데 이것은 뇌막의 자극에 의해서 일어납니다
또한 대뇌 관류압이 갑작스럽게 감소해서 의식소실이 일어날 수 있습니다
뇌동맥류가 주로 생기는 위치는 전교통동맥 부위, 후교통동맥 기시부, 중대뇌동맥이 상, 하 분지로 갈라지는 부분, 내경동맥이 중대뇌 동맥과 전대뇌 동맥으로 갈라지는 부위입니다.
허혈성 뇌졸중 (뇌경색)
뇌의 특정부위에 혈류 공급이 되지 못해 해당 부위가 손상을 입게 되는 것을 말합니다
분류를 하게 되면 혈전성 뇌경색, 색전성 뇌경색, 열공성 뇌경색으로 분류 할수 있습니다
분류
혈전성 뇌경색, thrombotic stroke
만성적으로 고혈압이 있는 경우에 주로 발생하게 되는 경우로 혈관 내피 세포에 염증반응이 일어나고 섬유질 캡(fibrinoid cap)이 만들에 지게 됩니다.
이곳에 혈액응고체계를 활성화가 유도되어 혈전이 만들어 집니다
즉 수도관이 있는데 찌꺼기 들이 쌓이게 되면 물이 잘 흐르지 못하게 되는 것입니다
이러한 혈전이 형성되게 되고 특히 대뇌 혈관에 많이 형성되게 되면 혈관이 좁아지게 됩니다
이러한 혈관이 혈액을 공급하는 부위중에서 더 멀리 까지 공급하는 원위부 동맥 분지들이 허헐성(저산소성) 손상이 일어나거나 쌓여있는 혈전에서 아주 작은 색전들이 떨어져서 원위부 동맥 분지를 막아 뇌손상이 일어날 수 있습니다
동맥 폐쇄가 일시적으로 발생했다가 다시 개통되면서 나타나는 일과성 허혈증(transient ischemic attack)이 발생하는 경우에 24시간 이내에 후유증 없이 회복되는 경우가 있습니다
이러한 경우에는 다행히 뇌졸중이 생긴것은 아니지만 반드시 병원에 내원해서 뇌경색을 예방하기 위한 치료를 시작할 필요가 있습니다.
색전성 뇌경색, embolic stroke
색전은 간단히 피떡 덩어리라고 생각하시면 되고 혈전은 혈관에 쌓이는 것이지만 혈전은 혈액을 타고 돌아다니는 피떡 덩어리라고 생각하시면 됩니다
보통은 심장에서 발생한 색전이 날아가서 뇌혈관을 막아서 갑작스럽게 생기는 뇌경색을 말합니다
심장외에도 다리와 같은 다른 혈관에서 날아온 색전에 의해서 막힐 수 있습니다
심장에서 색전이 잘 생기는 원인은 심장이 혈액을 제대로 짜주지 못하고 불규칙적인 수축을 하는 심방세동이나 인공심장판막이 있는 경우, 감염성 심내막염 등이 있는 경우 입니다
따라서 색전성 뇌경색이 의심되는 경우에는 뇌경색이 발생해서 병원에 입원했을 때 심장초음파나 24시간 심전도검사(홀터검사)등을 시행하게 되는 경우도 있습니다.
더욱 의심이 되면 심장초음파를 위내시경 하듯이 식도를 통해 기구를 삽입하여 심장의 색전을 찾아내려는 검사를 하기도 합니다.
환자, 보호자 분들은 나는 심장문제가 없었는데, 혹은 뇌경색이 와서 입원했는데 심장 관련해서 이런저런 검사를 많이 하느냐고 의문을 가질 수 있지만 재발을 막기위해서 그리고 심장에 질환을 확인하기 위해서 꼭 필요한 검사라는 것을 알아 두셨으면 합니다.
색전성 뇌경색은 한개의 혈관만 막을 수도 있지만 여러개의 혈관 분지를 막을 수도 있습니다
갑작스러운 국소적인 신경학적 이상소견이 나타나게 되며 혈전성 뇌경색과는 달리 미세 색전에 의한 일과성 허혈증은 드뭅니다
전구증상이나 점진적으로 증상이 나타는 것 없이 갑작스럽게 힘이 빠지거나 뇌경색 증상이 생기는 경우에 색전성인 것인지 의심해 볼 수 있습니다
열공성 뇌경색 lacunar infact
뇌경색부위가 1.5cm 보다 작은 병변들로 나타나는 것을 말합니다
보통 기저핵(basal ganglia), 내낭(internal capsule), 소뇌, 뇌교(pons) 등 뇌의 심부 부분의 관통동맥이 담당하는 부위에서 발생합니다
보통은 순수한 운동 장애가 있거나 순수한 감각 장애가 있는 경우가 있고 이러한 것을 열공성 증후군 이라고도 말합니다.
고혈압과 당뇨가 열공성 뇌경색의 큰 위험인자 입니다
뇌출혈의 경우에는 보통 CT 검사를 시행하게 되고 뇌경색인 경우에는 MRI 검사를 통해 확인하게 됩니다.
하지만 갑작스러운 마비나 의식변화, 신경학적인 이상이 있을 때 뇌출혈인지 뇌경색인지 명확하게 알 수 없는 경우가 많기 때문에 응급실로 내원하게 되면 빠른 CT 검사를 먼저 시행하게 되는 경우가 많습니다
CT에서 출혈은 보이지 않고 경색소견이 의심되면 MRI 검사중에서 빠르게 시행 할 수 있고 뇌경색인지 여부를 확인할 수 있는 diffusion MRI라는 것을 시행하게 됩니다
병변을 확인하면 입원을 하고 치료를 시작하게 되는데 다시 CT나 MRI를 찍어야 된다는 설명을 듣게 될 수 있습니다.
응급실에서 시행했던 것은 뇌 부분만을 신속하게 검사한 것이기 때문에 뇌혈관, 경동맥등에 대한 검사는 시행하지 않은 것이기 때문입니다.
왜 여러번 찍냐는 의문을 가지실 수도 있지만 뇌의 CT나 MRI라도 종류가 여러가지라는 것을 알고 계시면 좋을 것 같습니다
이후 포스팅에서는 뇌졸중의 재활에 대해서 더 다루어 보겠습니다
감사합니다.
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