안녕하세요 희랑입니다
골다공증 치료제인 비스포스포네이트와 denosumab(프롤리아)를 투약한 후 드물지만 주의해야 하는 것으로 약제 관련 턱뼈 괴사와 비전형 대퇴 골절이 있습니다
각 질환에 대해서 알아보겠습니다
약제 관련 턱뼈 괴사
정의
- 현재 혹은 과거에 골흡수억제제 (비스포스포네이트, denosumab 등)나 혈관신생 억제제를 사용한 경우
- 턱뼈가 노출되어 있거나 구강 내 또는 구강 외 누공이 8주 이상 지속되는 경우
- 턱뼈에 방사선 치료 병력이 없는 경우 (즉 괴사를 유발할 만한 방사선 치료 병력이 없는 경우)
유병률은 2300명당 1명 정도로 추정되고 있으나 추가 연구가 지속적으로 필요한 상태입니다
병인
특이적으로 턱뼈에서만 골괴사가 일어나는 이유에 대해서는 여러 가설이 있습니다
파골세포와 골대사의 억제, 감염, 염증에 대한 국소 조직반응에 관여, 신생혈관 형성 억제로 인한 혈류저
하, 상피세포와 같은 연조직에 대한 독성으로 골 노출이 일어나서, 면역체계의 영향, 미세 골절의 치유 억제 등에 의해 발생하는 것으로 복합적으로 추정하고 있습니다
위험인자
국소적 위험인자
- 발치와 같은 치조골을 침범하는 구강 내 수술을 하게 되는 경우
전신적 위험인자
- 골흡수 억제제나 혈관신생 억제제의 투약기간이 긴 경우 (4년째에 발별이 갑자기 증가합니다)
- 스테로이드제의 사용
- 고령
- 당뇨병
- 흡연
예방
골흡수 억제제 투약을 받는 환자들은 예방을 위하여 구강 위생상태를 청결히 하고 주기적으로 치과 검진을 받습니다
스케일링, 신경치료와 같은 일반적인 치료는 그대로 받아도 무방합니다
암 치료를 받는 환자면서 비스포스포네이트나 denosumab을 사용하는 환자는 반드시 금연하고 투약 전에 치과검진과 턱뼈에 대한 영상검사를 통해 필요한 침습적인 치과치료를 가급적 완료하는 것이 좋습니다.
턱뼈 괴사의 위험이 높으면서 골절위험도(10년 FRAX < 10%, 10~20%)가 낮은 경우
골다공증 치료제를 중단합니다.
턱뼈 괴사의 위험이 높으면서 골절위험도(10년 FRAX 20%)가 높고 침습적인 치과치료를 해야 하는 경우
비스포스포네이트나 denosumab의 중단을 고려합니다
중단 기간 동안에 금기가 아니라면 부갑상선 호르몬인 teriparatide(포스테오) 투약을 고려할 수 있습니다
투약 중이던 기존 약제는 골 치유가 완성되는 1~2개월 뒤에 다시 시작하는 것이 좋습니다
턱뼈 괴사의 위험이 낮으면서 골절위험도(10년 FRAX 20%)가 높은 경우
골다공증 치료를 그대로 유지합니다
치료
치과적 치료
통증을 없애고 감염을 조절하는 것이 목적입니다
- 1단계 상태 : 무증상 상태에서 뼈만 노출된 경우
- 구강위생을 청결하게 하고 적극적인 치주염 치료와 국소적 항생제 가글을 사용한다.
- 2단계 상태: 통증을 동반하고 주변 연부조직에 염증이나 감염이 동반된 경우
- 보존적 처치와 더불어 항생제 투여 및 외과적 치료를 고려합니다
- 3단계 상태: 2단계 상태 + 병적 골절, 누공, 하악골 경계나 상악동까지 골흡수가 진행 중 하나 이상의 요소가 더해진 경우
- 외과적 치료가 필수적, 선택적으로 턱뼈 절제를 시행할 수 있습니다
내과적 치료
- 당뇨, 대사증후군과 같은 전신질환의 관리
- 금연, 금주
- 항암제, 스테로이드 약제, cyclophosphamide, erythropoietin, thalidomide와 같은 위험 약물을 가능한 최소로 사용
- 비스포스포네이트 투약 중단
- 적절한 칼슘과 비타민D 투약
- 골절 고위험 환자의 경우 SERM과 같은 대체약제 고려 가능
- 골형성촉진제 투약 가능 (PTH, 포스테오)
비전형 대퇴골절
과도한 골흡수 억제로 인해 골 구성성분이 변화하고 미세 골절이 축적되는 결과도 초래합니다.
또한 정상적 골 재형성 과정을 지나치게 억제하게 되어 골질을 악화시킬 가능성에 대해서도 보고되었습니다
장기간 비스포스포네이트를 투여한 환자에서 작은 외상에도 특이한 형태의 대퇴골절이 발견되어 이것을 비전형 대퇴골절로 진단하게 되었습니다.
정의
대퇴골 간부(femur shaft)에서 발생하며 그 위치는 소전자(lesser trochanter) 원위부에서부터 대퇴골 과상부(Supracondylar) 사이에 위치한다.
주요 소견 (4개 이상이 관찰되어야 함)
- 외상력이 없거나 서 있는 높이에서 넘어져 다치는 정도의 약한 외상으로 발생한 골절인 경우
- 골절은 외측 피질골에서 시작되며 처음에는 횡골절 양상을 띠는데 내측으로 갈수록 점차 비스듬히 골절선이 진행되는 모습
- 대퇴골이 완전히 골절될 때에는 내측에 돌기(medial spike)를 보이며 외측 피질골만 침범하는 불완전 골절도 있을 수 있음
- 분쇄 골편이 없거나 분쇄상이 적음
- 외측 피질골 골절 주변으로 골막이나 골수강 쪽으로 뼈가 비후 되어 있으며 가골이 마치 새부리나 불꽃 모양을 하고 있음
기타 소견 (진단에 필수적이지 않으나 종종 동반되는 소견)
- 대퇴골 간부의 피질골이 전체적으로 두꺼워짐
- 둔한 통증이 전구 증상으로 편측 혹은 양측 서혜부나 허벅지 외측에 나타남
- 양쪽 대퇴골 간부에 자주 발생하며 완전 혹은 불완전 골절 형태로 나타남
- 골절 치유 과정이 잘 지연됨
스트레스가 반복적으로 외측 피질골에 가해지며 미세 골절이 축적되며 이것이 재형성 과정에서 치유가 적절히 되지 않으면 골절선이 점차 전파 및 지속되어 불완전 골절을 일으킵니다
대퇴골 외측 피질골에는 골막 반응으로 가골이 보이게 됩니다
이후 약한 외상으로 충격을 받게 되면 기존에 발생한 골절선을 따라 완전 골절이 일어나게 됩니다
모양이 특이한 것으로 외측은 골절선이 수평이지만 내측으로 갈수록 비스듬히 진행되는 단순 골절 형태입니다
비전형 대퇴골절은 부전 골절(insufficiency fracture)의 특성을 나타내고 있습니다.
진료 시
3~4년 이상 비스포스포네이트를 투약한 환자가 내원할 경우 진료 시 허벅지 외측에 통증을 확인하고 주먹으로 가볍게 두드려 진찰을 해 보는 것이 필요합니다
매년 골밀도 검사를 할 때 척추뿐만 아니라 대퇴골도 검사하면 조기에 가골 반응을 발견하는 경우도 있습니다
골밀도 결과지(DXA)에서 T-score만 볼 것이 아니라 외측 하부 피질골에 골막 반응이 있는지 확인하는 것도 도움이 될 수 있습니다
최근에 대퇴 골간부에 생기는 골간부에 발생하는 비전형 대퇴골절까지 발견 할 수 있는 extra long DXA 검사에 대해서 효과적이라는 보고가 있습니다
허벅지 통증과 같은 전구증상을 호소하는 경우 x-ray 검사를 통해 대부분 진단 가능합니다
하지만 불확실한 경우에는 골스캔(bone scan) 검사에서도 열소(hot spot)으로 나타나 도움이 되며 MRI도 필요시 진행할 수 있습니다
치료
전구증상인 통증을 호소하는 환자는 즉시 비스포스포네이트를 중단합니다
체중부하를 제한시키고 칼슘과 비타민D (1000~2000IU)를 충분히 복용시킵니다
경제적인 문제만 없다면 부갑상선 호르몬제인 포스테오를 투약하는 것이 좋습니다
약 30% 에서 양측성으로 나타나기 때문에 반대쪽 대퇴골도 잘 관찰하는 것이 중요합니다
불완전 골절이 완전 골절로 진행할 위험이 높은 경우는 예방적으로 금속 삽입 고정술을 하는 것이 권장됩니다
이상으로 턱뼈 괴사와 비전형 대퇴골절에 대해서 살펴보았습니다
비스포스포네이트가 이러한 위험성은 있으나 골다공증 골절 예방으로 인한 이득이 월등하므로 이러한 이상반응 때문에 약제 사용을 주저할 필요는 없습니다
하지만 환자에게도 이러한 위험이 있다는 것을 알리고 허벅지 통증과 같은 전구증상이 나타나는지 잘 확인하도록 안내하는 것이 중요합니다
Denosumab도 강력한 골흡수 억제제라서 비스포스포네이트에 비해서는 빈도는 적으나 비전형 대퇴골절 가능성은 있을 수 있습니다
골다공증에 대해서 적절한 치료를 모두가 받을 수 있으면 좋겠습니다
감사합니다
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