Dysphagia 연하곤란 연하장애란?

Dysphagia

우리들은 연하장애(Dysphagia)가 없기 때문에 음식을 문제없이 삼키는 것이 얼마나 중요한 일인지 삼키는 기쁨을 잘 모르고 지냅니다. 하지만 뇌병변이 있거나 신경 퇴행성 질환으로 연하장애가 생기는 경우에는 많은 환자들의 삶의 질을 엄청나게 떨어뜨립니다. 우리나라 말로 하면 삼킴 장애, 삼킴 곤란이라고도 표현합니다.

Dysphagia 연하장애

연하장애라는 것은 말 그대로 정상적인 연하 과정의 어느 부분에 문제가 있어서 음식물을 제대로 삼키지 못하는 것을 말합니다. 삼키지 못한다는 것은 위장으로 넘어가지 못하는 것일 수도 있지만 위장관으로 음식이 넘어가기는 하지만 일부는 기도로 넘어가는 불완전한 삼킴이 일어나는 경우도 많습니다.

콧줄 L-tube

따라서 이러한 위험을 막기 위해서 연하장애가 심한 환자분들은 콧줄(L-tube)를 끼고 일정기간 동안 콧줄로 식사를 하게 되는 경우도 많습니다. 

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정상적인 연하 과정

우선 정상적인 연하과정이 무엇인지에 대해서 간략히 살펴보겠습니다. 기본적으로 구강 준비기, 구강 운반기, 인두기, 식도기로 나누어져 있습니다.

1. 구강준비기

음식물을 눈으로 보고 냄새를 맡는 인식이 일어나고 구강 내에 음식물이 들어와서 감각으로 음식물을 인지하는 과정부터 시작입니다. 음식물이 입으로 들어오고 삼키기 좋은 크기로 씹고 덩어리로 만드는 과정을 의미합니다. 즉 적절하게 씹을 수 있는 저작기능, 침 분비, 음식물을 흘리지 않도록 입술부터 혀, 볼 근육 등의 적절한 작용과 연구개의 움직임이 필요합니다.

 

참고로 물과 같은 액체의 경우에는 구강기 전에 이미 시각적인 정보가 뇌로 전달이 되면서 구강 준비기 없이 연하 반사에 의해 바로 삼키게 됩니다.

2. 구강 운반기

음식물을 구강에서 인두로 운반하는 과정을 의미합니다. 혀의 위쪽으로의 움직임을 통해서 구개부와 접촉하게 되고 앞에서 뒤쪽으로 전차 진행하면서 혀가 내용물을 인두까지 이동시키게 합니다. 혀와 구개부가 잘 밀착되어 있어야 입안에 음식물이 남지 않을 수 있고 뒤쪽의 인두로 음식물이 새지 않기 위해서 혀의 안쪽 부분과 연구개가 잘 밀착되어 있어야 합니다. 잘 밀착되어 있지 않다면 연하 반사가 일어나기 전에 음식물이 조기에 인두로 내려가버릴 수 있고 이러한 현상은 Premature bolus loss 라고 하고 폐로 음식물이 넘어가는 흡인의 위험성을 높입니다. 

3. 인두기

연하 반사를 통해서 음식물이 인두를 통과하고 식도까지 이동하는 시기입니다. 시간은 약 0.5초 정도 소요되는 짧은 시간입니다. 인두의 입구까지 음식물이 이동하게 되면 혀의 안쪽 부분이 음식물을 인도로 밀어 넣게 되고 이후 연하반사가 일어납니다. 연구개가 뒤쪽 위쪽으로 상승하면서 비강인두 후벽과 밀착이 되고 인두의 수축근들이 위에서 아래 방향으로 수축합니다. 연구개가 뒤쪽 위쪽으로 상승하게 되면서 비인강이 폐쇄되어 음식물이 비인 두쪽으로 연루되는 것을 막을 수 있습니다. 즉 코에서 콧물이 뒤로 넘어가는 것처럼 음식물도 코로 역류하는 것도 가능한데 그러한 것을 막아줍니다.

 

여기서 중요한 점은 바로 음식물이 기도로 넘어가지 않도록 하는 것입니다. 설골과 후두가 앞쪽 위쪽으로 상승하게 되고 후두덮개(epiglottis)가 아래쪽으로 접히고 성대 주름(vocal fold)이 내전, 연하 발생 시 호흡이 멈춰지는 것을 통해서 음식물의 흡인을 방지합니다.

 

연하 반사 자체는 사람의 의지로 조절하지 못하는 불수의적인 기능입니다. 한번 유발되면 수의적으로 중단시킬 수 없습니다. 

 

이후 음식물은 인두 수축근이 치약 짜는 것처럼 차례대로 수축하면서 음식물을 아래쪽으로 이동시킵니다. 아래쪽 인두에 도착하면 상부 식도 괄약근이 이완되고 식도로 음식물이 이동합니다. 여기서 상부 식도 괄약근은 일반적으로 윤상 인두근(cricopharyngeal muscle)을 의미합니다.

4. 식도기

식도로 넘어온 음식물은 점차 아래로 더 내려가고 하부 식도 괄약근에 도달하면 이완이 되어 음식물이 위로 이동하도록 합니다. 식도기 동안에는 연구개, 혀, 설골, 후두 등은 원래의 위치로 돌아가고 후두덮개는 위쪽으로 일어난 상태가 되어 후두, 인두를 통해 숨을 쉴 수 있는 상태가 됩니다.

Dyshagia 원인

뇌졸중 및 뇌병변

연하장애의 원인은 매우 다양하지만 가장 흔한 원인은 뇌졸중입니다. 그 외 외에도 외상상 뇌손상, 뇌종양, 뇌염, 윌슨병에서도 연하곤란이 발생할 수 있습니다. 특히 뇌간 부위에서 뇌졸중이 생기는 경우에는 심한 연하곤란이 발생하는 경우도 많습니다. 하지만 뇌졸중의 경우에는 초기 발병 이후에 조금씩 호전되기 때문에 이 시기에 적절한 연하 치료가 매우 중요합니다. 

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신경퇴행성 질환

신경퇴행성 질환에서도 연하장애가 많이 발생하고 파킨슨병, 다발성 경화증, 치매, 알츠하이머병, 루게릭병, 헌팅턴병 등이 있습니다. 이러한 신경퇴행성 질환은 뇌졸중과는 다르게 점점 퇴행성 변화로 악화가 되는 질환입니다. 따라서 재활치료의 목표가 현재 상태보다 더 좋아지는 것을 목표로 하기보다는 현재 상태에서 최대한의 기능을 이끌어 낼 수 있도록 하고 시간이 지나면서 더 악화된 연하장애에 대해서 관리를 통해서 합병증을 예방하는 것에 있습니다.

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근육 질환

중추 신경계에 이상이 있는 경우가 아니더라도 염증성 근육병, 근디스트로피, 전신 경화증 등의 근육 질환에서도 연하장애가 발생할 수 있습니다. 연하 기능을 담당하는 근육을 침범하기 때문이죠. 연하 반사를 담당하는 중추 신경계에는 이상이 없지만 구강, 인두 근육의 근력 저하로 인해서 기도로 음식물이 넘어가버리는 흡인이 되는 일이 생기게 됩니다. 또한 연동운동이 저하되고 하부 식도 괄약근의 약화로 인해서 위식도 역류질환도 잘 발생합니다. 

암 및 방사선 치료

방사선치료

구강이나 인두 후두 등의 암 환자들의 경우 종양 자체에 의해서도 연하장애를 일으킬 수 있습니다. 암 환자들의 경우 방사선 치료를 받게 되는 경우가 많습니다. 방사선이 조사된 부위가 삼킴과 관련된 부위인 경우에 방사선에 의한 조직의 섬유화가 일어납니다. 따라서 침 분비샘이 포함되어 있다면 침 분비량이 감소도 발생할 수 있습니다. 

경추부 골극(Osteophyte) 혹은 수술

경추의 추체 부위의 골극이 형성된 것이 심한 사람들의 경우 연하장애를 일으킬 수 있습니다. 또한 경추 부위 협착증이나 골절 등의 이유로 수술을 할 때 앞쪽에서 접근하는 방식으로 수술을 진행하여 고정술을 시행한 경우에 음식물이 이동하는 인두, 식도 부위에 압박이 생겨 연하곤란이 발생할 수 있습니다. 이러한 부종에 의한 손상 외에도 수술 과정에 의해서 연하 기능과 관련된 신경의 손상도 일어날 수 있습니다.

기관 내 삽관 혹은 인공호흡기

기관 삽관

중환자실에 있거나 의식저하, 호흡기 문제로 인해서 기관 내 삽관을 하거나 인공호흡기 사용을 한 경우에 연하장애가 발생하는 경우가 많습니다. 후두부 부위의 감각이 저하되고 연하 반사가 일어나는 것을 방해할 수 있습니다. 기관절개의 경우에도 정상적인 연하 반응을 방해할 수 있어서 가장 좋은 목관(t-can)은 커프가 없는 관이 좋습니다. 발성을 위해서 쓰게 되는 한 방향 밸브의 경우에는 호기 시에 기관절개공으로 공기가 가는 것이 아니라 후두를 향해서 공기가 이동하게 하므로 성대하 공기압을 통해 양압을 유지시켜 음식물이 흡인되는 것을 줄여주기도 합니다.

 

목관은 갖고 있는 분들의 경우에는 환자의 상태가 호전되면 제거하는 것이 폐렴의 위험성도 낮추고 연하장애의 호전에도 도움이 됩니다.

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