NIHSS

NIHSS 점수란?

안녕하세요. 이번 포스팅에서는 미국 국립보건원 뇌졸중 척도인 NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)에 대해서 소개해드리겠습니다. 한글판 NIHSS라고 해서 우리나라에서는 K-NIHSS를 사용하고 있습니다. 뇌졸중으로 인한 환자의 상태를 객관적으로 평가하기 위한 도구입니다.

NIHSS란?

뇌졸중 환자의 중증도를 평가하고 환자의 예후를 예측하는데 의의가 있습니다. 점수가 높을 수록 환자의 중증도가 심하고 안 좋은 예후를 반영합니다. 총 11개의 항목과 1개의 부가 항목으로 구성되어 있습니다. 

NIHSS 평가시 주의사항

NIHSS 평가는 기본적으로 순서대로 진행해야 합니다. 검사를 진행하다가 뒤로 돌아가서 다시 점수를 반영하지 않는 것이 좋습니다. 환자가 이 정도는 충분히 할 수 있을 것 같은데?라고 해서 점수를 체크하는 것이 아닌 실제로 환자가 시행한 것만 점수를 체크해야 합니다. 문항에 제시된 것 말고는 환자에게 다른 지시나 가르침을 통해서 정답을 유도하면 안 됩니다. 

NIHSS 평가항목

1a. 의식수준

t-can과 같은 기관절개 튜브, 언어장애가 있는 경우처럼 정확한 평가가 힘든 상황이어도 한 가지 반응은 선택해야 합니다. 3점을 주는 경우는 통증을 유발하는 자극을 했을 때도 자세 반사에 의한 움직임은 제외하고 움직임이 없는 경우에 주게 됩니다.

• 0점: 의식이 명료
• 1점: 의식이 명료하지는 않지만 작은 자극에 각성이 되거나 반응을 함
• 2점: 의식이 명료하지 않으며, 집중을 유도하기 위해 반복 자극이 필요함. 움직임을 유도하기 위해 강한 자극이나 통증 자극을 주는 것이 필요함
• 3점: 반사적인 운동이나 자율 효과에 의한 반응만을 보임. 혹은 완전한 무반응, 이완, 무반사 상태.

1b. 의식 수준: 질문

환자에게 오늘이 몇 월인지, 환자의 나이는 몇 살인지를 묻습니다. 정확한 대답에만 점수를 주고 비슷한 대답에는 점수를 주지 않습니다. 언어장애, 의식상태 때문에 질문을 이해하지 못하면 2점으로 체크합니다. 기관삽관하거나 심한 언어장애로 말을 할 수 없는 상태라면 1점을 체크합니다. 첫 번째 대답에 대해서만 평가를 해야 하고 다른 질문이나 비언어적인 지시로 환자의 대답을 유도하면 안 됩니다. 

• 0점: 두 가지 질문에 정확히 대답
• 1점: 한 가지 질문에 정확히 대답
• 2점: 모두 정확히 대답하지 못함

1c. 의식 수준: 지시

환자에게 눈을 떴다 감았다 하도록 지시하고 마비가 없는 정상 쪽 손을 쥐었다 폈다를 지시합니다. 손의 근력 저하로 사용하지 못하면 다른 1단계 명령도 상관없습니다. 시도는 확실히 하지만 근력의 약화로 하지 못하는 것이라면 점수를 줄 수 있습니다. 언어적 지시에 반응을 하지 못하는 경우 몸짓과 같은 비언어적인 지시로 따라 하는지를 보는 것도 점수를 줄 수 있습니다. 첫 번째 지시 시도만으로 점수를 주고 반복해서 확인하지는 않습니다.

• 0점: 두 가지 지시를 정확히 수행
• 1점: 한 가지 지시만 정확히 수행
• 2점: 두 가지 지시 모두 못함

2. 최적의 주시 능력

수평 안구운동에 대해서만 측정합니다. 수의적인 움직임과 반사적인 반사적 안구의 운동에는 점수를 줍니다.  수의적인 움직임과 반사적인 안구 운동으로 극복 가능한 안구의 동측 편향이 있으면 1점을 줄 수 있습니다. 또한 안구 운동을 담당하는 뇌신경마비(3번, 4번, 6번 뇌신경)가 있으면 1점을 줄 수 있습니다. 안구에 외상이 있거나 기존에 실명한 상태, 시야 및 시력 장애가 있는 경우에는 반사 운동에 의한 반응을 통해 검사할 수 있습니다.

• 0점: 정상
• 1점: 부분적인 응시 마비가 있음. 한쪽 안구 혹은 양쪽 안구에서 응시가 있지만 강제적인 편향 혹은 완전한 주시 마비는 없는 경우
• 2점: 강제적인 편향 혹은 완전한 주시 마비가 있음. 안구 두부 움직임에 의해서 극복이 되지 않음

3. 시야

사분면으로 나누어서 시야를 체크합니다. 손가락의 숫자 세기를 활용하거나 대면법, 시각 위협 등의 방법을 사용할 수 있습니다. 한쪽 안구의 시력이 상실된 경우나 한쪽 안구가 적출되어 있는 상태면 측정 가능한 남은 안구의 시야를 측정합니다. 사분맹을 포함하여 명확한 비대칭이 있는 경우는 1점, 실명 상태이면 3점을 체크합니다. 동시적으로 시각 자극이 행 해지고 소멸 현상이 보이는 경우는 1점을 줄 수 있고  이때 소멸 현상이 있으면 환자는 "11번 항목의 인식 상실과 부주의 상태"에 대한 답으로도 사용될 수 있습니다. 

• 0점: 정상
• 1점: 부분적 반맹
• 2점: 완전 반맹
• 3점: 양쪽 반맹(대뇌맹을 포함하여 시력상실)

4. 안면마비

언어적인 말 지시나 몸짓을 통한 비언어적 지시를 통해 환자가 치아를 보여 주게 웃도록 해보고, 눈썹을 위로 올리고, 눈을 꽉 감도록 지시합니다. 반응이 없거나 이해를 못하는 환자의 평가는 유해 자극을 통해 얼굴을 찌푸리게 하는 방법으로 대칭 정도에 따라 체크할 수 있습니다. 

• 0점: 정상, 대칭적 운동
• 1점: 경미한 마비 (e.g: 웃을 때 비대칭성, 코 입술 주름이 편평해지는 모습)
• 2점: 부분적 마비 (e.g: 얼굴 아래 부위의 완전한 마비)
• 3점: 한쪽 혹은 양쪽의 완전 마비 (e.g: 얼굴 윗 부위, 아랫 부위 모두 움직임이 없음)

5. 팔의 운동

앉은 상태에서는 팔은 손바닥을 아래로 향하도록 하고 90도, 누워있는 상태에서는 45도 앞으로 펴도록 지시합니다. 팔이 10초 내로 떨어지면 하락에 해당하는 점수로 체크합니다. 실어증 환자는 비언어적인 지시로 몸짓을 사용하여 따로도록 유도합니다. 마비되지 않은 팔부터 시작하여 평가합니다. 절단 환자, 견관절 관절 고정술을 받은 경우에만 9점으로 체크합니다. 환자가 팔을 전혀 들어 올리지 못하면 근수축이 있는지 여부를 체크합니다. 

 

우측 팔, 좌측 팔에 대해서 각각 검사해서 점수를 체크합니다. 

• 0점: 하락이 없음. 팔을 들고 10초 동안 유지 가능
• 1점: 하락이 있음. 팔을 들고 10초가 되기 전에 떨어지지만 침상을 치지는 않음
• 2점: 중력에 대해서 약간의 저항이 있음. 앉아서 90도, 누워서 45도 까지는 들어 올릴 수는 없거나 유지하지 못함
• 3점: 중력에 대해서 저항이 없음. 
• 4점: 조금의 근수축도 보이지 않음
• 9점: 절단 환자, 견관절 관절 고정술

6. 다리의 운동

다리 운동은 항상 누워서 측정하게 됩니다. 따라서 팔운동을 체크할 때도 누워서 체크하면 팔다리를 같이 측정할 수 있으니 누워서 측정하는 습관을 들이시면 좋습니다. 다리를 쭉 펴고 30도 들어 올리도록 지시합니다. 5초 이내에 떨어지면 하락에 해당하는 점수로 체크합니다. 마찬가지로 절단 환자나 고관절 관절 고정술 환자는 9점으로 체크합니다. 

 

우측 다리, 좌측 다리에 대해서 각각 점수를 체크합니다.

• 0점: 하락이 없음. 5초 동안 유지 가능
• 1점: 하락이 있음. 5초 전에 하락하지만 침상을 치지는 않음
• 2점: 중력에 대해서 약간의 저항이 있음. 5초 전에 떨어지지만 중력에 대해서 약간은 저항이 있음
• 3점: 중력에 대해서 저항이 없음.
• 4점: 조금의 근수축도 보이지 않음
• 9점: 절단 환자, 고관절 관절 고정술

7. 사지 운동실조

일측성 소뇌 병변에 대해서 체크하는 항목입니다. 양쪽 눈을 뜬 상태로 시행하고 시야결손이 있을 때는 시야 결손이 없는 범위 내에서 검사를 시행해야 합니다. 양측에서 손가락-코 검사(finger to nose test)로 상지를 평가하고 발꿈치-정강이 검사(heel to shin test)로 하지에 대해서 마비의 정도를 감안하여 운동실조 평가를 합니다. 환자가 지시를 이해 못하는 인지 상태이거나 수의적인 움직임이 없는 경우는 운동실조는 없는 것으로 체크합니다. 절단, 관절 유합 환자의 경우에는 9점을 체크합니다. 실명 환자의 경우는 팔을 편 상태에서 손가락을 코에 갖다 대도록 지시하여 검사할 수 있습니다.

 

우측 팔, 좌측 팔, 우측 자리, 좌측 다리에 대해서 각각 점수를 체크합니다.

• 0점: 운동실조 없음
• 1점: 사지 중에서 하나에만 운동실조가 있음
• 2점: 사지 중 둘에서 운동실조가 있음

8. 감각

의식이 없거나 실어증 환자의 경우에는 핀으로 찔러서 얼굴을 찡그리는 것을 보거나 통증 반응에 대해서 회피 반응이 있는지를 보면 됩니다. 다른 감각 저하 원인이 아닌 뇌졸중에 의한 감각소실만을 체크해야 합니다. 가능한 한 많은 신체 부분에 대해서 검사하는 것이 좋습니다. 2점은 명확하게 감각이 소실된 경우에만 체크하게 됩니다. 따라서 의식저하 및 실어증 환자의 경우는 완전히 정상 감각인 것이 불분명하므로 반응이 있다면 보통 1점을 체크하게 됩니다. 뇌간부 부위의 뇌졸중으로 양측성 감각소실이 있는 환자는 2점을 체크합니다. 반응이 없고 사지마비인 경우, 의식상태가 혼수상태인 경우도 2점을 체크합니다.

• 0점: 정상
• 1점: 경도 혹은 중등도의 감각 소실 (e.g: 환측에서 핀으로 찔렸을 때 덜 뾰족하게 느끼거나 둔하게 느낌, 환자가 핀이 닿는 느낌은 난다고 하지만 통증을 호소하지는 않음)
• 2점: 중증 혹은 완전한 감각 소실 (e.g: 안면이나 상지, 하지에서 닿은 것을 인식하지 못함)

9. 언어 능력

여기까지 검사를 진행하면서 이미 이해력에 대해서는 체크할 수 있습니다. 환자에게 그림을 보여주고 그림에서 무슨 일이 일어나고 있는지에 대해서 설명하도록 지시합니다. 또한 그림을 가리키면서 이름을 말하도록 하고 문장을 읽도록 합니다.

 

시력 상실이 있는 경우는 환자의 손에 물건을 쥐어주고 맞히도록 하는 방법과 말을 들려주고 따라 하도록 하고, 자발적으로 문장형태로 말을 해보도록 지시합니다. 기도삽관이 되어 있는 환자는 글씨를 쓰도록 해서 언어능력을 평가합니다.

 

혼수상태 환자는 3점을 주고 기면 상태인 경우라도 3가지 항목 중 한 항목을 골라야 합니다. 환자가 전혀 말을 하지 못하는 경우나 인지저하로 1단계 지시 따르는 것도 못하게 되면 3점을 줄 수 있습니다.

• 0점: 정상. 실어증 없음
• 1점: 경도 혹은 중등도의 실어증. (e.g.: 유창성과 이해력은 명확한 약간의 소실은 있지만 생각의 표현, 표현의 형태에는 심각한 제한은 없는 경우. 언어 표현 혹은 이해력 감소로 인해 보여준 자료에 대해서 대화가 불가능하거나 어려움. 즉 보여준 자료에 대해서 검사자가 환자의 반응을 통해서 그림의 이름을 알 수 있는 경우)
• 2점: 중증의 실어증. (e.g: 단편적인 표현으로만 이루어짐. 듣는 사람이 추리, 추측을 많이 해야 겨우 짐작 가능한 정도의 의사소통. 검사자가 환자의 반응을 통해서 그림의 이름을 유추해낼 수 없음)
• 3점: 전 실어증, 벙어리. 언어 혹은 청각적 이해가 완전히 불가능

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10. 구음장애

언어 능력이 정상이라고 판단되면 예제를 통해서 읽기와 따라 말하기를 통해 발음에 대해서 평가합니다. 중증의 실어증이 있을 때는 자발적인 언어 표현에 대해서 명료도를 평가하여 점수를 줄 수 있습니다. 기관 삽관 상태 혹은 다른 물리적인 장애로 말을 하지 못하면 9점을 체크합니다. 환자에게는 발음에 대해서 평가하는 것이라고 검사 이유에 대해서는 말하지 않고 자연스럽게 말을 하도록 보는 것이 필요합니다.

• 0점: 정상
• 1점: 경도 혹은 중등도 구음장애. 단어의 일부에 대해서 불분명하게 발음함. 최소한 힘들게 알아들을 수는 있음
• 2점: 중등. 실어증과 같은 언어장애는 없으나 환자의 발음이 매우 불분명하여 이해할 수 없음
• 9점: 기관삽관 상태, 다른 물리적 장애의 의해 말을 하지 못함.

11. 인식 상실과 부주의 상태 (무시)

만약 시각적인 이중 동시 자극을 시행할 수 없는 심한 시각적 손상이 있으며 피부 자극에 대한 반응이 정상이라면 정상 점수를 줄 수 있습니다. 만약 실어증 상태지만 양측 자극에 대한 집중이 가능하다면 점수는 정상을 줄 수 있습니다. 시공간 무시(Negelct)나 질병 인식 불능증(anosagnosia)이 있으면 비정상임을 알 수 있습니다. 

• 0점: 정상
• 1점: 이중 동시 자극에 대해서 감각 기능 중 1개 감각기능(시각, 촉각, 청각, 공간) 혹은 사람에 대한 부주의 상태를 보이거나 소멸 현상이 나타남
• 2점: 중증의 편측 부추의 상태 혹은 2개 이상의 감각에 대해서 편측 부주의 상태. 환자 본인의 손을 인식하지 못하거나 공간의 한쪽 반향만을 인식하는 상태.

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A. 원위부 운동기능

이 항목은 부가 항목으로 미국 국립 보건원 뇌졸중 척도 점수에 포함되지는 않습니다.

 

환자의 손을 전완부에 받치고서 최대한 한 손가락을 펴보도록 합니다. 손가락을 펼 수 없거나 펴지 않으면 검사자가 환자의 손가락을 수동적으로 완전히 펴고 5초간 손가락이 조금이라도 구부러지는지를 체크합니다. 반복해서 시행하지 않고 첫 번째 시도만으로 평가합니다. 

• 0점: 정상. 5초 후에도 손가락이 구부러지지 않음
• 1점: 5초후 약간의 손가락 신전 상태는 관찰되지만 완전히 편 상태는 아님. 검사자의 요구되지 않은 손가락의 어떠한 움직임도 체크 되지 않습니다.
• 2점: 5초 경과 후에도 자발적인 신전이 없음. 5초 지난 뒤의 손가락 운동은 점수로 체크하지 않습니다.

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