안녕하세요
이번에는 뇌졸중과 같은 뇌손상 이후에 나타날 수 있는 실행증이란 것에 대해서 알아보겠습니다. 실행증도 인지기능 영역에 속할 수 있어서 인지재활치료를 시행하게 됩니다. 흔히 생각하는 인지기능 영역은 기억력인데 실행증이라는 다소 생소할 수 있는 인지영역 손상에 대해서 알아보겠습니다.
실행증이란
감각이나 운동능력에 의한 것도 아니고, 의식수준이나 인지기능에도 이상이 없는데도 이미 예전에 습득한 동작이나 행위를 하지 못하는 것을 말합니다. 예를 들어 양치를 한다, 머리를 빗는다, 옷을 입는다 등의 행위입니다. 원인으로는 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 치매, 파킨슨병, 헌팅턴병, 피질 기저 퇴화(corticobasal degeneration)등이 있습니다.
뇌 영역의 특정 부위와 관련이 있지는 않으나 좌측 두정엽, 좌측 전운동피질에 병변이 있는 경우 좀 더 흔한 것으로 보고되고 있습니다. 보통 마비 측과는 상관없이 양측에서 나타나는 경우가 많습니다.
분류
1) 관념실행증(ideational apraxia)
개념에 대한 장애가 있어서 동작을 계획하는 것에 이상이 있습니다. 순차적으로 동작을 수행하지 못하거나 순서가 맞지 않게 수행하기도 하고 수행 완료를 위한 필수적인 요소를 빼먹기도 합니다. 도구를 봤을 때 그 용도를 연결시키지 못하거나 적절하지 못하게 사용하기도 합니다.
예를 들어 빗을 주었을 때 어떻게 사용해야 할지 모르는 모습을 보이기도 하며 머리를 빗어보세요 라고 했을 때 칫솔을 집는다던지 잘못 도구를 고르기도 합니다. 결국 목적지향적인 행위를 수행하지 못합니다.
칫솔로 머리를 빗고 있거나 숟가락을 빨대로 사용하여 마시려고 하거나 치약을 컵에 짜고 있거나 신발위에 양말을 신으려고 하는 행동들을 보입니다.
2) 관념운동실행증(ideomotor apraxia)
단순한 동작을 인지하기 못하거나 모밥을 잘하지 못하며 지시한 행위나 운동을 하지 못하는 것입니다. 도구를 사용하는 동작을 잘 수행하지 못할 수도 있지만 실제로 도구를 쥐어주면 수행이 가능합니다. 즉 관념 실행증과 다르게 동작에 대한 개념은 보존되어 있고 계획도 할 수 있지만 그 계획을 동작으로 수행하는 것에 이상이 있는 것입니다.
무엇을 해야 하는지는 알고 있지만(개념과 계획은 있지만), 어떻게 해야할지 모르는(운동, 실행으로 옮기지는 못하는) 것이라고 말할 수 있습니다.
컵으로 물을 마셔보세요라고 지시했을 때 주먹을 쥐거나, 양치질을 해보세요 라고 했을 때 손을 가슴 정도 까지만 가져가는 공간적 오류, 양치질을 해보라고 했을 때 칫솔이 아닌 숟가락으로 칫솔질을 하는 신체 물건화(body parts as object, BPO) 등을 보일 수 있습니다. 연속된 동작을 순서에 맞지 않게 수행하거나 속도가 비정상적인 것도 관찰될 수 있습니다.
숟가락을 이용하여 국을 먹기는 하지만 손가락을 잡은 손가락,손목,팔꿈치 등의 자세와 각도가 비정상적인 경우, 칫솔에 치약을 짜기는 하지만 제대로 짜지 못하는 것, 옷을 입기는 하지만 순서가 부적절, 침대에서 일어나려고 침대 끝에 앉아있지만 어떻게 일어나야 할지 몰라하는 경우 등의 행동을 보입니다.
치료
실행증의 치료에는 여러 전략이 있고 아직 많은 연구가 필요한 상태입니다. 도구를 사용하는 동작과 도구를 사용하지 않지만 목적 지향적인 동작, 도구를 사용하지 않으며 의미 없는 동작 3가지 동작에 대해서 동작훈련을 시행한 환자들에게서 치료효과가 우수한 것으로 보고 되고 있습니다. 예를 들어 숟가락을 사용하는 동작(도구 사용 동작), 맨손으로 식사를 하는 것처럼 해보게 하는 동작(도구 사용하지 않고 목적지향적인 동작) 등을 시행하는 것입니다.
다른 방법으로는 어떤 과제의 중요한 부분을 강조해서 환자에게 이해하도록 하고 이것을 통해 과제를 시행할 때 발생한 문제를 해결하도록 하는 거입니다. 예를 들어 과일을 깍는 칼에 대해서 설명하면서 종이를 자르는 커터칼과 비교하여 설명하면서 과일 깎는 칼에 대해서 이해하도록 하도록 하고 과제를 지시하는 것입니다. 다른 방법 중 하나는 직접 훈련 번으로 시행착오와 다른 개념의 훈련법입니다. 즉 치료자가 환자의 손을 직접 잡고 동작을 안내하도록 하고 후에는 옆에 앉아서 환자와 함께 동작을 하고, 그 뒤에는 지켜만 보는 것처럼 점차 필요한 안내는 줄여나가면서 치료자의 동작을 환자가 따라 시행하고 오류를 줄이는 훈련입니다.
또한 이러한 실행증이 있는 환자들에게 주변환경과 상호작용 하는 방식을 바꾸는 것도 필요합니다. 환자들은 보통 자신이 실행증이 있다는 것을 인지하지 못하고 동작을 하기 어려운 이유가 힘이 없어서 못한다고 생각하거나 어떤 다른 이유 때문이라고 생각하는 경우가 많습니다. 하지만 동작을 할 수 있다는 것을 환자에게 알려주고 반복적인 훈련이 필요하다는 말을 통해 격려해주어야 합니다. 동작을 할 때 스스로 말을 하면서 수행하거나 옆에서 언어적으로 지시하거나 사진이나 그림과 같은 시각자료를 제공하면서 동작을 수행할 수 있게 돕는 방법도 좋은 방법입니다.
흔히 생각할 수 있는 인지기능은 기억력을 생각하는 경우가 많습니다. 기억력과 같은 인지기능은 괜찮은데 도구를 이용하거나 동작을 수행하는데 부적절한 경우 주변 보호자분들도 이해하지 못하거나 심지어 혼 내듯이 지적하는 경우가 있습니다. 인지기능이라는 것은 여러 영역이 있고 이러한 실행증도 인지기능에 이상이 생긴 것이라는 것을 알아두시고 적절한 재활치료와 주변 보호자 분들의 격려가 필요한 증상이라는 것을 알고 계셨으면 좋겠습니다
읽어주셔서 감사합니다
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