[뇌질환 재활]브룬스트롬 접근법이란? Brunnstrom approach

Brunnstrom approach

안녕하세요!

 

이번에는 뇌질환 환자들을 대상으로 하는 운동치료의 접근법 중의 하나인 브룬스트롬 접근법(Brunnstrom approach)에 대해서 알아보겠습니다.

 

브룬스트롬은 손상된 중추신경계가 계통 발생학적으로 역행, 혹은 퇴행하는 방향으로 진화한다는 이론을 지지한 치료사입니다. 원시 반사들은 더 높은 레벨의 중추신경계의 발달과 성장에 의해서 억제된다는 것입니다. 뇌 손상이 일어나게 되면 건반사(deep tendon reflex)가 과항진되는 것처럼 원시적인 반사들이 나타나게 됩니다. 따라서 이러한 뇌손상 환자 회복단계에서 나타나는 비정상적인 패턴의 움직임을 초기에는 공동운동(synergy)으로 조절하고 후기에는 수의적인 움직임을 통해서 훈련을 하는 접근법입니다.

 

이러한 움직임을 위한 운동치료는 회복단계에서 환자가 활용 가능한 모든 운동패턴을 사용하는 것은 기반으로 합니다. 공동운동, 반사, 비정상적인 운동패턴을 환자가 정상적으로 수의적 운동을 수행하는 단계가 되기 전에 거치는 과정으로 보니다. 즉 편마비가 발생하고 초기 1~3단계의 회복단계에서는 항상 굴곡과 신전 공동운동 움직임이 먼저 일어나게 됩니다. 

 

Brunnstrom stage에 대해서는 이전 포스팅 참조하시면 되겠습니다

관련글 포스팅 - Brunnstrom stage 관련

[의학/뇌 질환] - 뇌졸중의 증상에 대한 소개- 1편

이러한 초기 단계에서의 목표는 공동운동을 조절하는 것이고 공동운동을 수의적으로 조절할 수 있게 되면 다음 단계의 보다 복잡한 동작을 훈련하게 됩니다.

   

 

---

공동운동(synergy)

공동운동 패턴이라는 것은 한 근육이 활성화되면 공동운동 관계에 있는 다른 근육들도 부분적으로, 혹은 완전히 활성화 되게 되는 것을 말합니다. 개별 근육의 독립적인 활성화를 시킬 수가 없는 것입니다. 

 

상지의 굴곡 공동운동은 어깨뼈(scapular)의 모음, 올림, 어깨의 모음, 가쪽 돌림, 팔꿈치의 굴곡, 앞발의 뒤침, 팔목의 굴곡, 손가락의 굴곡으로 구성됩니다. 즉 환자들을 보면 어깨를 들어 올릴 때 팔꿈치를 구부린 채로 팔이 따라 들어 올려지는 모습을 보실 수 있습니다.

 

상지의 신전 공동운동은 어깨 뼈의 벌림, 내림, 어깨의 모음과, 안쪽 돌림, 팔꿈치의 신전, 앞팔의 엎침, 팔목과 손가락의 굴곡이나 신전으로 이루어집니다.

 

하지의 굴곡 공동운동은 엉덩관절의 굴곡, 벌림, 가쪽 돌림, 무릎의 굴곡, 발목의 등 쪽 굴곡(dorsiflexion), 내번, 발가락의 신전으로 구성됩니다. 

 

하지의 신전 공동운동은 엉덩관절의 모음, 신전, 안쪽 돌림, 무릎의 신전, 발목관절의 발바닥 굴곡(plantarflexion), 내번, 발가락의 굴곡으로 이루어져 있습니다.

 

굴곡 공동운동은 대부분 상지에서 지배적으로 보이고 신전 공동운동은 하지에서 지배적으로 보이는 특징이 있습니다.

 

운동기능의 회복 과정

뇌혈관 장애로 인한 편마비 환자들의 회복과정은 어느 정도 전형적인 패턴을 보이게 됩니다. 개체 발생 발달과정을 따라 일어난다고 생각하면 됩니다. 즉 몸 가까운 쪽인 근위부에 먼 쪽인 원위부 쪽으로, 굴곡 패터에서 신전 패턴으로, 반사에서 수의적 움직임으로, 집단 움직임에서 독립적인 움직임으로 회복되어 가는 것이 일반적입니다. 상지기능의 회복이 가장 늦게 나타나며 가장 기능 손상이 큰 부위가 팔목과 손입니다.

 

연합 반응 (Associated reaction)

연합 반응은 신체의 다른 부위에서 일어나는 수의적인 움직임에 반응하여 편측에서도 같은 움직임을 보이는 것을 말합니다. 정상 쪽 상지의 굴곡 움직임에 저항을 주게 되면 편측 상지에서도 신전 공동 운동이 나타나거나 부분적인 신전 움직임이 유발됩니다. 정상 쪽 상지의 신전 움직임에 저항을 주게 되면 편측 상지에서도 신전 공동운동이 나타납니다. 하지의 경우에는 정상 쪽 하지의 굴곡 움직임에 저항을 주게 되면 편측에서는 신전 공동 운동이 유발됩니다.

 

1. 같은 쪽 연합운동 Homolateral synkynesis

편측 상하지의 공동운동의 상호의존성을 의미합니다. 같은 쪽 상하지에서 같거나 비슷한 움직임이 일어나는 것으로 편측의 상지에서 신전 움직임을 하려고 하면 하지에서도 신전이 일어납니다.

 

2. 레미스티 현상 Raimiste's phenomenon

환자를 바로 누운 자세를 하도록 하고 정상 측의 넙다리에 대하여 저항을 주면서 벌림(abduction) 하게 되면 이상 있는 환측 다리에 벌림이 일어나고 반대로 모음(adduction)을 하면 환측 다리에서도 모음이 일어나는 현상입니다.

 

3. 마리 포익 현상 Mire Foix phenomenon

치료사가 강하게 환자의 발가락을 굴곡시키면 엉덩이와 무릎관절도 굴곡되는 현상입니다.

 

4. 수크 현상 Souque's phenomenon

어깨를 굽혔을 때 자동적으로 손가락의 신전이 일어나는 현상입니다.

   

 

---

브룬스트롬 치료 방법

1. 침상 자세

침상 자세는 환자가 뇌졸중으로 이완된(flaccid) 상태에 있는 초기부터 행해져야 합니다. 여기서 환자의 자세를 그대로 둔다면 환자는 엉덩관절은 가쪽 돌림, 벌림, 무릎 굴곡 자세로 되는 경향이 있으며 이것은 신경학적으로 하지의 굴곡 공동 운동과 비슷한 자세입니다.

 

만약에 하지의 신전 공동 운동이 발달하게 되면 똑바로 누운 자세에서 추천하는 자세는 무릎 아래에 작은 베개를 받히고 엉덩이와 무릎이 약간 굴곡이 되도록 하고 엉덩이가 벌림이나 안쪽 돌림 되는 것을 방지하기 위해 다리 가쪽도 담요나 모래주머니로 지지해 줍니다. 

 

하지에 굴곡 공동운동이 지배적이라면 무릎은 신전 상태를 유지하도록 합니다. 이때도 엉덩이 가쪽 돌림은 위의 경우와 마찬가지로 다리 가쪽을 담요나 모래주머니로 지지해 줍니다.

 

2. 침상 이동

마비 측으로 돌아 눕는 것이 정상 측으로 눕는 것보다 쉽습니다. 마비 측 상하지의 움직임이 덜 필요하기 때문으로 마비측 팔은 몸통과 가까이에 두고 돌아누울 때 안쪽으로 굴리는 방법으로 침상 이동을 합니다

 

3. 몸통 움직임과 균형 

치료 목표 중에서 중요한 것 중에 하나는 특히 앉은 자세에서의 적절한 균형을 유지하는 것입니다. 대부분 마비 측으로 몸을 기울인 상태로 있게 되는데 환자를 똑바로 앉힌 자세를 유지하도록 한 상태에서 앞뒤, 좌우 방향으로 부드럽게 흔들기를 시키면서 점차 강하게 자극합니다.

 

몸통 회전 자극이 같은 방법으로 시행합니다. 이때에는 환자 앞에 앉거나 뒤에 서서 적은 범위에서 천천히 몸통을 회전하도록 하고 점차 회전범위를 증가시킵니다.

 

4. 어깨 관절 가동 범위

마비 측 어깨 관절에 통증이 나타나는 환자들이 많습니다. 따라서 통증을 예방하기 위해서라도 관절 가동범위를 확보하는 것이 중요합니다. 통증을 느낄 정도로 강하게 신장 운동을 통해서 어깨 관절 가동범위를 확보하려고 하지 말고 어깨 관절은 몸통의 움직임에 의해서 일어나도록 하며 과긴장 된 상태의 어깨 근육들을 강하게 신장하도록 하지 않는 것이 필요합니다.

 

5. 어깨 아탈구

근육 둘레 띠 근육(rotator cuff)의 기능 상실에 의해서 어깨 관절의 아탈구가 발생한다고 알려져 있습니다. 즉 어깨관절이 완전히 빠진 것은 아니지만 아래로 축 늘어져 있는 상태라고 생각하시면 됩니다. 따라서 가시위근(suprasupinatus) 근육이 중요한 기능을 하며 어깨 슬링과 같은 보조기를 이용하여 아탈구를 예방하는 것이 필요합니다.

 

6. 상지 훈련

브룬스트롬 1,2 단계에서 팔이 이완된 상태에 있거나 부분적으로 공동운동 패턴을 보이는 시기에는 근육의 긴장과 반사를 이용한 공동운동 패턴을 끌어내는 것이 중요합니다. 2,3 단계에서는 공동운동 패턴이 보이고 어느 정도 수의적인 조절이 가능한 시기입니다. 3단계 시기에서 과긴장성이 가장 심해지고 이때의 목표는 환자가 공동운동 패턴을 조절할 수 있도록 잡는 것이 ㅍ릴요합니다. 4,5 단계에서는 공동운동 패턴을 벗어나게 되고 복잡한, 독립적인 운동패턴을 하도록 하는 것이 중요합니다. 

 

7. 손 훈련

손의 기능 회복이 가장 늦습니다. 우선적인 목표는 손을 꽉 쥐는 집단 파악(mass grasp)을 하도록 하는 것이 첫 번째입니다. 근위부 견인(poximal traction), 파악 반사(grasp reflex) 등이 초기 반사 레벨에서 집단 운동을 하기 위해서 사용될 수 있습니다. 

 

그다음 목표는 손을 쥐는 동작을 하기 위해서 팔목 고정을 합니다. 3번째 목표는 손을 쥔 상태에서 수의적으로 펴도록 합니다. 이러한 치료과정에서 환자가 지나치게 노력을 하면서 원래 의도했던 신전 반응을 유도하기보다 반대로 굴곡 공동운동 반응이 나타날 수 있기 때문에 주의해야 합니다. 

 

8. 하지 훈련

목표는 안전하게 서 있는 자세를 유지하는 것입니다. 보행이 가능한 환자라면 부적절한 자세와 패턴으로 걷지 않도록 보행 패턴을 교정합니다. 따라서 몸통의 균형이 중요합니다.

 

   

 

---

이상으로 뇌질환 환자의 운동치료에서 신경생리학적인 접근법 중에서 브룬스트롬 접근법을 이용한 치료에 대해서 알아보았습니다. 공부하시는 분들은 이런 브룬스트롬 단계를 거쳐서 회복되는 과정에 대해서 이해하시는 것이 필요하고 환자나 보호자 분들은 회복에도 단계가 있기 때문에 그 단계에 맞춰서 재활치료를 받는 다고 생각하시면 됩니다.

 

다소 비정상적인 몸의 움직임이 나오더라도 특정시기에서는 필요한 움직임일 수 있다는 것을 알고 계시면 좋겠습니다. 감사합니다.

관련글 포스팅

[의학/뇌 질환] - 뇌졸중이란 무엇인가요 ?

[의학/뇌 질환] - 뇌졸중의 증상에 대한 소개- 1편

[의학/뇌 질환] - 뇌졸중의 증상에 대한 소개- 2편

[의학/뇌 질환] - 버그 균형 검사란? (Berg balance test)

[의학/뇌 질환] - NDT란 무엇인가요? (neurodevelopment treatment)